Правила ознакомления с медицинской документацией

Ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, выдачи медицинских документов, их копий и выписок из них в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская больница № 1 г. Коркино»

1. В соответствии со статьёй 22 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации», каждый гражданин имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Одним из элементов права пациента на информацию является его право на получение медицинской документации.

2. К медицинской документации, ведущейся в ГБУЗ «ГБ № 1 г. Коркино», правом на получение которой обладает пациент, относится: медицинская карта амбулаторного больного и медицинская карта стационарного больного. На основании письменного запроса, пациент может запрашивать не только копии медицинских документов, но и выписки из медицинских картЮ медицинское заключение, справку, лист нетрудоспособности, эпикриз, данные проведенных исследований, выписку из протокола врачебной комиссии, заключение консилиума врачей и т.д.

3. Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них предусмотрена законодательством РФ в целях реализации прав или обязанностей пациента.

Период, за который пациент (его законный представитель, доверенное лицо) получили копии медицинских документов и выписки из них, фиксируются в журнале приёма заявлений и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них.

4. Основанием для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, а также для выдачи копий (выписок) медицинской документации, является поступление от пциента либо его законного представителя письменного запроса на имя главного врача. Письменный запрос содержит следующие сведения:
а) фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента;
б) фамилия, имя и отчество (при наличии) законного представителя пациента;
в) место жительства (пребывания) пациента;
г) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
д) реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента (при наличии);
е) реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (при наличии);
ж) период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент либо его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией;
з) почтовый адрес для направления письменного ответа;
и) номер контактного телефона (при наличии).

5. Рассмотрение письменных запросов осуществляется заместителем главного врача по организационно-методической работе. При соблюдении требований настоящего порядка, запросы передаются для подготовки оригиналов медицинских документов или их копий и выписок из документов для ознакомления пациентом либо его законным представителем, заместителю главного врача по медицинской части, либо заместителю главного врача по поликлиническому разделу работы, в зависимости от необходимой к предоставлению медицинской документации.

При подаче письменного запроса, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них, пациент либо его законный представитель обязан предъявить документ, удостоверяющий личность.

Законный представитель (доверенное лицо) дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его полномочия.

Законным представителем пациента, признанным недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства) признаётся его опекун; признанного ограничено дееспособным – его попечитель. Законным представителем несовершенолетнихпациентов являются его родители, опекуны и попечители. Правом на получение медицинской документации по общему правилу обладает 15-летний пациент, при этом его родители данным правом могут воспользоваться только при его согласии.

Родственники пациента (супруги, сестры, братья, бабушки, дедушки) не являются законными представителями пациента, правом на получение его медицинской документации они обладают только при наличии доверенности. Законным представителем пациента может быть любой дееспособный гражданин, получивший право на получение медицинской документации о состоянии здоровья пациента на основании нотариально удостоверенной либо приравненной к ней доверенности.

6. При предоставлении медицинской документации пациента, содержащей сведения о его состоянии здоровья, обращения за медицинской помощью, лично пациенту или его законному представителю по их просьбе не влечёт за собой нарушение права на неразглашение врачебной тайны, поскольку право на получение медицинских документов является правом пациента. При этом необходимо иметь в виду, что статья 13 части 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" устанавлявает категорию лиц, которым предоставляется медицинская документация без согласия пациента, а именно:
а) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ;
б) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
в) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
г) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
д) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
е) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
ж) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
з) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
и) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
к) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.

Работодатели, адвокаты, нотариусы и ряд иных лиц, правом на получение информации о состоянии здоровья работника, в том числе правом на получение медицинской документации не обладают.

7. Ознакомление пациента либо его законного представителя с медицинской документацией осуществляется в помещении №8 поликлинического корпуса ГБУЗ «ГБ № 1 г. Коркино». Время работы помещения для ознакомления с медицинской документацией: с 08:00 до 12:00 ежедневно, кроме субботы и воскресенья. Перед передачей пациенту либо его законному представителю для ознакомления оригинала медицинской документации обеспечивается сохранение копий медицинской документации на бумажном носителе.

В случае если ведение медицинских документов осуществляется в электронной форме с использованием информационной системы, пациенту либо его законному представителю предоставляются копии медицинских документов на бумажном носителе.

До сведения пациента либо его законного представителя (при наличии) в устной форме доводится информация о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленной для ознакомления медицинской документацией.

8. В помещении для ознакомления с медицинской документацией ведутся следующие учетные документы:
а) журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией (далее - журнал предварительной записи);
б) журнал учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией (далее - журнал учета работы помещения).

9. В журнал предварительной записи вносятся следующие сведения:
а) фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента;
б) число, месяц, год рождения пациента;
в) место жительства (пребывания) пациента;
г) дата регистрации письменного запроса пациента либо его законного представителя;
д) период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент либо его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией;
е) предварительные дата и время посещения пациентом либо его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией.

10. В журнал учета работы помещения вносятся следующие сведения:
а) дата и время посещения пациентом либо его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией;
б) время выдачи медицинской документации на руки пациенту либо его законному представителю и ее возврата;
в) фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента либо его законного представителя, получившего на руки медицинскую документацию;
г) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента либо его законного представителя (сведения заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента либо его законного представителя);
д) реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (сведения заполняются на основании документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента);
е) фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача или другого медицинского работника, принимающего непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента;
ж) вид выданной на руки пациенту либо его законному представителю медицинской документации;
з) личная подпись пациента либо его законного представителя об ознакомлении с медицинской документацией.

11. Предварительные дата и время посещения пациентом либо его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией, устанавливаются с учетом графика работы помещения для ознакомления с медицинской документацией и числа поступивших письменных запросов. Максимальный срок ожидания пациентом либо его законным представителем посещения кабинета для ознакомления с медицинской документацией с момента регистрации в медицинской организации письменного запроса не должен превышать 30 дней, в соответствии с требованиями Федерального закона от 02.05.2006 года №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

В соответствии с Порядком выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 02.05.2012 года №441н, медицинские заключения выдаются в срок, не превышающий 3 рабочих дней, а медицинские заключения о смерти и диагнозе заболевания выдаётся в день обращения.

12. Пациенты, которым оказывается медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, передвижение которых по медицинским причинам ограничено, в том числе ввиду назначенного режима лечения, имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении медицинской организации, в котором они пребывают.

Сведения о наличии оснований для ознакомления с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении медицинской организации, указываются в письменном запросе и заверяются подписью руководителя соответствующего структурного подразделения медицинской организации.

Заведующий структурным подразделением медицинской организации обеспечивает возможность ознакомления пациента с медицинской документацией.

13. При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях пациент имеет право ознакомиться с записями, сделанными медицинским работником в медицинской документации во время приема (посещения на дому).

14. Копии медицинских документов заверяются отметкой на последней странице: «Копия верна», подписью медицинского работника с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты выдачи копии, а также печатью больницы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации не предусмотрено.

Выписки из медицинских документов пациента оформляются лечащим врачом в произвольной форме с проставлением углового штампа больницы, подписываются врачом и заверяются печатью больницы.